Chennai Corretora de Seguros

Segurado

Nome

Profissão/Ramo de atividade

CPF

Endereço

Bairro

CEP

Município

E-mail*

* preencha corretamente o campo e-mail ( item obrigatório )

Telefone

Obs.: informe o cód. ddd + o nº telefone

Celular

Obs.: informe o cód. ddd + o nº celular

Item Segurado

Equipamento

Marca/ Modelo do equipamento

Valor

Data da Nota Fiscal

Valor cobertura danos elétricos

Comentários adicionais